Wersja twojej przeglądarki jest przestarzała. Zalecamy zaktualizowanie przeglądarki do najnowszej wersji.

Dane Wnioskodawcy:

 

……………………………..………………………                                     Spytkowice, dnia ….……..…20….. r.

                Nazwisko i imię (Nazwa**)

 ……………………………………………………

                Adres zamieszkania (do korespondencji)

…………………………………………….                                                  Gminny Zakład Usług Wodnych        

                                 nr telefonu                                                                                                w  Spytkowicach

                                                                                                                                  ul. Zamkowa 57

                                                                                                                       34-116 Spytkowice

                  

WNIOSEK

 

o przyłączenie do sieci wodociągowej* ( kanalizacyjnej*) i określenie warunków przyłączenia  

        Proszę o wydanie warunków przyłączenia do sieci wodociągowej* (kanalizacyjnej*) dla  nieruchomości

położonej w m. …………………………………. przy: ul. ………………………………………, nr ……………….

do działki  o  nr  ew. ……………………………………………………..

  1. 1.       Maksymalne przeznaczenie wody na cele:                    a) bytowo – gospodarcze w ilości …………… m3/d,

                                                   b) produkcji spożywczej w ilości                                            …………….. m3/d,

                                                   c) innej produkcji           w ilości                               …………….. m3/d,

                                                   d) ppoż.                           w ilości                                …………….. m3/d.                                                   

  1. 2.       Maksymalna przewidywana ilość odprowadzanych ścieków  bytowo- gospodarczych     …………….. m3/d.
  2. 3.       Charakterystyka techniczna obiektu, do którego doprowadzona będzie woda*, z którego odprowadzane będą ścieki*:

a)      powierzchnia działki ogółem ………………. (m2),

b)      przeznaczenie  obiektu  …………………………………………………………. ,

powierzchnia użytkowa obiektu …………... (m2),

c)      budynek  projektowany* istniejący*,                                       

d)      wyposażenie sanitarne budynku:

                            umywalka …(szt.), wanna…(szt.), natrysk …(szt.),zlewozmywak…(szt.),ubikacja… (szt.),                                              

                            i inne…………………………… ,

e)      sposób przygotowania ciepłej wody ………………………………………………… .

        f)   ilość zamieszkałych*/ zatrudnionych*/ osób ……………….

  1. 4.       Czy obiekt będzie posiadał instalację wewnętrzną zasilaną z urządzenia hydroforowego tak*/nie.
  2. 5.       Proponowany termin rozpoczęcia poboru wody/*odprowadzania ścieków ………………………. .

 

       Oświadczam, że jestem właścicielem/ współwłaścicielem/najemcą/dzierżawcą/użytkownikiem wieczystym/leasingobiorcą/………………………/*wyżej wymienionej nieruchomości, na której istnieje /jest planowana* inwestycja.

 

                                                                                                                                    ……………………………………………….

                   / podpis Wnioskodawcy/

 

Do wniosku należy dołączyć:

kopię mapy zasadniczej /aktualną mapę do celów projektowych*), określającą usytuowanie nieruchomości względem istniejących sieci  wodociągowej lub kanalizacyjnej  oraz  innych obiektów i urządzeń uzbrojenia terenu.

 

GZUW w Spytkowicach informuje, że:

  1. Administratorem  zebranych danych osobowych  jest GZUW w Spytkowicach. Dane będą przetwarzane zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w celu realizacji niniejszego wniosku.
  2. Dane będą udostępniane jedynie uprawnionym  podmiotom  w okolicznościach przewidzianych w powszechnie obowiązujących przepisach.
  3. Osoba, której dane dotyczą ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
  4. Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji niniejszego zlecenia.

 

 Pouczenie:

         *  niepotrzebne skreślić

       ** dotyczy podmiotów gospodarczych                           

Polityka dotycząca plików cookies

Ten serwis korzysta z plików cookies do przechowywania informacji na twoim komputerze.

Czy akceptujesz?